Plan jest taki - formularz rekrutacyjny

Nazwa grupy *

Rola *

Osoba uczestnicząca

Osoba wspierająca (czyli osoba dorosła, która wspiera osoby uczestniczące w projekcie "Plan jest taki" oraz jest za nie odpowiedzialna w trakcie wyjazdów warsztatowych. Może to być nauczyciel/ka, edukator/ka, osoba pracująca w instytucji kultury, samorządzie, organizacji społecznej, opiekun/ka MRG, osoba pracująca w GOK/bibliotece)

Imię *

Nazwisko *

Email *

Numer telefonu *

Data urodzenia *

Miesiąc

Dzień

Rok

Miejscowość zamieszkania *

Kod pocztowy *

Województwo *

Szkoła *

Jeśli jesteś osobą uczestniczącą - napisz nam nazwę i adres swojej szkoły. Jeśli jesteś osobą wspierającą wpisz „brak"

Nazwa organizacji/instytucji *

Jeśli rejestrujesz się, jako osoba współpracująca z / należąca do konkretnej instytucji, napisz nam jakiej. W przeciwnym razie wpisz "brak".

Czy na przestrzeni ostatnich 3 lat brałxś udział w projektach, warsztatach, szkoleniach, inicjatywach? Jeśli tak, wymień w jakich. *

Skąd dowiedzixście się o Planie? *

z mediów społecznościowych

od dorosłej osoby, z którą masz dobry kontakt (nauczyciel/ka, opiekun/ka grupy etc.)

z newslettera FWW

z innego źródła

Jeśli z innego źródła, napisz jakiego?

Zgody

Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie “Plan jest taki” *

Tak

Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z informacjami dotyczącymi przetwarzania moich danych osobowych przez Fundację Wspomagania Wsi w związku z organizacją projektu “Plan jest taki” *

Tak

Zgoda na otrzymywanie newslettera FWW (poniższa zgoda nie jest wymagana, ale będzie nam miło, jeśli będziemy mogli do Was pisać) *

Tak

Nie

Zgoda na wykorzystanie wizerunku *

Tak

Nie

Zgoda rodziców w przypadku kandydatów niepełnoletnich

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z załączoną informacją

Tak